FORMULIR LAPOR DIRI ONLINE

Identitas Pribadi
(*) Data yang harus diisi.
Nama Lengkap* Alamat di Indonesia*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Click Here to Pick up the timestamp
No. Telp Rumah*
Jenis Kelamin*    No. Telp Seluler*
Pekerjaan* Alamat Kantor
Agama* e-mail  

Data Paspor
Jenis Paspor* Foto*
Nomor Paspor*
Tanggal Pengeluaran Paspor*
Click Here to Pick up the timestamp
Masa berlaku Paspor*
Click Here to Pick up the timestamp
Dikeluarkan Oleh*

Negara Tujuan
Negara Tujuan* Alamat di Negara Tujuan*
Perwakilan RI di luar negeri terdekat*
Status Kunjungan* Nomor Kontak di Negara Tujuan*
(untuk menetap berarti anda merencanakan untuk tinggal di suatu negara selama tiga bulan atau lebih) Nomor Seluler di Negara Tujuan*
Tujuan Kunjungan* Alamat Kantor di LN
Apabila belum ada tanggal pasti, isilah dengan tanggal perkiraan anda  
Tanggal Kedatangan*
Click Here to Pick up the timestamp
Tanggal Keberangkatan*
Click Here to Pick up the timestamp
Rencana lama tinggal*


Kontak Untuk Kondisi Darurat
Nama Lengkap* No. Telp Rumah*
Hubungan dg Pelapor* No. Telp Seluler*
Alamat* e-mail 1*
  e-mail 2 (opsional)

Keterangan
Jika anda menemui kesulitan melengkapi formulir ini, dimohon menghubungi Departemen Luar Negeri RI, yang terdapat pada halaman kontak kami.